附件：

湖南省发展和改革委员会2025年度省预算内基本建设投资专项资金绩效评价申请书

申请单位名称：

项目名称：

填表日期：

（注：申请书包括但不限于相关资料，申请单位可根据相关情况进行资料的增加）

一、申请单位基本情况表

申请单位（盖单位章）：

申请单位名称
法定代表人
委托代理人
邮政编码
电子邮箱
上年营业收入
员工总人数
营业执照	注册号码
注册地址
发证机关
发证日期
营业范围（主营）
营业范围（兼营）
基本账户开户行及账号
税务登记机关
资质名称	等级	发证机关	有效期
备注	附《营业执照》（副本）复印件

二、申请单位资格文件

根据遴选公告要求提供相关证明材料。

绩效评价服务方案

根据遴选公告自拟。

相关业绩证明

近2年相关业绩的证明材料复印件

五、参加政府采购活动前三年内在经营活动中没有重大违法记录的书面声明

致 ：

我单位在参加本次政府采购活动前3年内没有政府采购法第二十二条第一款第（五）项所称重大违法记录，包括：

（一）我单位或者其法定代表人、董事、监事、高级管理人员因经营活动中的违法行为受到行政处罚，但警告和罚款额在三万元以下的行政处罚除外；

（二）我单位或者其法定代表人、董事、监事、高级管理人员因经营活动中的违法行为受到刑事处罚。

特此声明！

申请单位名称（盖单位章）：

日期： 年 月 日

六、报价表

序号	科目	金额（万元）	费用内容
1
2
3
4
合计

申请单位名称（盖单位章）：

日期： 年 月 日

评审标准

序号	评审因素	分值	评分标准
1	基本条件	20分	1、参评机构具备独立承担民事责任的能力；（2分）

2、参评机构具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；（2分）

3、参评机构拟派服务团队（12分）：

（1）项目负责人具有高级会计师职称和注册会计师证书且在参评机构执业的，计2分；

（2）团队成员（不含项目负责人）具有高级会计师职称或具有注册会计师证书且在参评机构执业的，每个计2分，具有中级会计师职称的，每个计1分，最多计10分；（同一成员不重复计分）

（提供人员证书复印件及近三月参保证明并加盖参评机构公章）

4、参评机构半年内连续三个月依法缴纳税收及社保记录良好；（2分）

5、参评机构3年内无重大违法记录、2年内无不良信用记录；（2分）
2	综合实力	20分	1、参评机构近两年以来（2024年1月1日以来）具有类似绩效评价业绩每提供1个计2分，本项最高计12分；（提供合同复印件或中标通知书并加盖参评机构公章）（12分）

2、参评机构近两年以来（2024年1月1日以来）获得的绩效评价项目服务证明文件：（1）获得省级财政部门出具的服务证明或服务优秀/满意评价证明，每提供1个计4分；（2）获得其他省级单位出具的服务优秀/满意评价证明，每提供1个计2分；（3）获得市、县、区级单位出具的服务优秀/满意评价证明，每提供1个计1分；（以上累计最高计8分，提供相关服务证明文件并加盖参评机构公章）
3	服务方案	30分	服务方案包括服务内容、人员安排、服务措施、响应时间等内容，方案详细、清晰、明确，符合我委工作实际需求。

方案科学、完整合理、可操作性强的计20-30分；

方案较科学、较完整合理、可操作性较强的计10-20分；

方案欠科学、欠完整、可操作性一般的计5-10分；

未提供方案的不计分。
4	价格	30分	满足采购要求且机构报价中最低的报价为评审基准价，其价格分值为满分；其他参评机构的价格分值按照以下公式计算：

评审报价得分=（评审基准价/机构报价）×30

注：参评机构报价如低于预算价的60%或低于所有合格参评机构报价平均值*85%的，评审小组将认定其低于成本报价，该参评机构报价得分计0分，且其报价不计入基准价计算。