附件

省两业融合发展试点第二批终期评估和

第三批中期评估第三方评估机构

申报表

申报单位： （盖章）

申报日期：

单位名称	（盖章）
单位性质
统一社会信用代码

（组织机构代码）
法定代表
单位所在地
电子邮箱
联系电话
通讯地址
单位简介	包括公司资质、公司规模、所获奖项等
近三年

相关从业经验	特别是同类型评估工作经验
预算报价	包括具体费用组成
实地评估

工作方案	包括评估计划、总体时间安排、人力投入、服务质量承诺等

评估负责人及主要参加人员
姓名	性别	年龄	工作单位及职务	专业	职称	相关成果