附件

天然气管道运输定价成本监审

第三方服务项目申请书

申请单位名称：

项目名称：

填表日期：

（注：申请书包括但不限于相关资料，申请单位可根据相关情况进行资料的增加）

一、申请单位基本情况表

申请单位（盖单位章）：

申请单位名称
法定代表人
委托代理人
邮政编码
电子邮箱
上年营业收入
员工总人数
营业执照	注册号码
注册地址
发证机关
发证日期
营业范围（主营）
营业范围（兼营）
基本账户开户行及账号
税务登记机关
资质名称	等级	发证机关	有效期
备注	附《营业执照》（副本）复印件

二、申请单位资格文件

根据遴选公告要求提供相关证明材料。

绩效评价服务方案

根据遴选公告自拟。

相关业绩证明

近5年相关业绩的证明材料复印件

五、参加政府采购活动前三年内在经营活动中没有重大违法记录的书面声明

致 ：

我单位在参加本次政府采购活动前3年内没有政府采购法第二十二条第一款第（五）项所称重大违法记录，包括：

（一）我单位或者其法定代表人、董事、监事、高级管理人员因经营活动中的违法行为受到行政处罚，但警告和罚款额在三万元以下的行政处罚除外；

（二）我单位或者其法定代表人、董事、监事、高级管理人员因经营活动中的违法行为受到刑事处罚。

特此声明！

申请单位名称（盖单位章）：

日期： 年 月 日

六、报价表

序号	科目	金额（万元）	费用内容
1	管理费用
2	交通费用
3	差旅费
4	资料费
5	专家费
6	会务费
7	相关税费
合计

注：工作经费预算表包括但不限于以上几项内容

申请单位名称（盖单位章）：

日期： 年 月 日